Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Sökande1. PersonnummerAnge personnummer i det fall sökande är en fysisk person.2. Förnamn3. Efternamn4. OrganisationsnummerAnge organisationsnummer i det fall sökande är en juridisk person.5. Juridisk persons namnIfylls endast om sökande är en juridisk person.6. Adress7. Postnummer8 .Postort9. Telefon11. E-post12. OmbudIfylls endast om ansökan inkommer genom ombud. Ange fullständiga kontaktuppgifter till ombudet. Fullmakt ska bifogas.Rensningspliktigt objektHär beskrivs på vilken adress som förrättningen ägt rum11. Fastighetsbeteckning12. Adress15. Fastighetsägare16. Person / Organisationsnummer17. Typ av fastighetVillaFritidshusLägenhetStorkök / restaurangIndustriVilken typ av fastighet gäller det.FörrättningenVar och när gjordes arbetet.18. Typ av förrättningSotningBrandskyddskontrollAnnatVilken typ av arbete gäller fakturan.19. FörrättningsgrundLagstadgadBeställdGäller fakturan lagstadgad sotning eller brandskyddskontroll eller har arbetet beställt av fastighetsägaren.20. Datum / TidDateTimeNär utfördes arbetet.23. Namn på sotareAnge om möjligt namnet på sotaren som utförde arbetet.24. Fakturan bestridsHeltDelvisAnge här om fakturan bestrids i sin helhet eller om endast den delvis bestrids.25. FakturanummerVilket fakturanummer gäller det.26. FakturabeloppHela fakturabeloppet.27. Bestridet beloppHur mycket av fakturan bestrids.Skäl till bestridandeBeskriv här skälen till bestridandetSanningsförsäkran *Jag intygar att alla uppgifter i denna ansökan är sanningsenligaObligatoriskt fältGDPR Bekräftelse *Jag medger att uppgifterna i detta formulär hanteras i enlighet med GDPRObligatoriskt fältSkicka in
